치료 필요성에도 의료자문서 조작해 보험금 지급 거절 정황 드러나

치료 필요성에도 의료자문서 조작해 보험금 지급 거절 정황 드러나: 김미경 기자 / 기사승인 : 2026-04-21 08:42:31

▲ 보험금 지급 여부를 결정하는 핵심 절차인 ‘의료자문’에서 자문의사가 작성한 의견과 보험사가 소비자에게 전달한 내용이 다르게 나타난 정황이 확인돼 의약주권 환자·소비자연대가 기자회견을 진행했다. (사진=의약주권 환자·소비자연대 제공)

[mdtoday = 김미경 기자] 보험금 지급 여부를 결정하는 핵심 절차인 ‘의료자문’에서 자문의사가 작성한 의견과 보험사가 소비자에게 전달한 내용이 다르게 나타난 정황이 확인됐다.

의약주권 환자·소비자연대는 “이는 단순 분쟁을 넘어 보험금 지급 판단 과정 자체가 왜곡될 수 있다는 중대한 문제로 이어질 수 있다”며 20일 한국소비자연맹 정광모홀에서 기자회견을 진행했다.

이번 사안의 핵심은 단순한 의료적 의견 차이가 아니라, 자문의사가 작성한 원본 의견이 보험사에 전달 과정에서 변경·축소되거나 다른 내용으로 재구성될 가능성이 확인됐다는 점으로, 보험금 지급 여부를 결정하는 핵심 판단이 의료적 판단이 아닌, 보험사의 내부 판단 구조에서 왜곡될 수 있음을 의미한다.

이날 진행된 기자회견에는 김태식 정맥학회 이사장, 안상현 서울대 의대 외과 교수와 실제 피해자가 참석해 직접 증언을 진행했다.

▲ 김태식 정맥학회 이사장 (사진=김미경 기자)

김태식 이사장은 사건의 경위에 대해 “정맥학회 자문의였던 교수로부터 확인된 사안으로, 자문의가 작성한 의료자문의견과 환자에게 전달된 결과 내용이 상반된다는 사실을 인지하고 이러한 정황을 3월 대한정맥학회에 알리면서 문제를 인식하게 됐고 유사 사례가 추가로 존재한다는 점까지 확인하며 사안을 공론화하기로 했다”고 밝혔다.

공개된 자료에는 ‘하지정맥류 치료 지침과 수술 특성상 1일 입원 치료는 적정하며, 치료 목적과 합병증 예방 측면에서도 타당하다’고 작성되어 있는데 환자에게 전달된 통지문에는 ‘외래 기반 단기 시술로 입원 필요성이 확인되지 않는다’는 내용이 추가되며, 치료의 필요성을 부정하는 방향으로 해석되는 문구가 포함되어 있었다.

김 이사장은 보험사는 통상 자문의 의견을 근거로 보험금 지급 여부를 판단하지만, 이번 사례는 중간 과정에서 내용이 변형되었을 가능성을 보여준다며 많은 국민이 영향을 받을 수 있는 구조적 문제로 철저한 규명과 제도 개선이 필요하다고 강조했다.

▲ 안상현 서울대 의대 외과 교수 (사진=김미경 기자)

안상현 교수는 “의료자문에서 적절한 치료라고 판단한 자문의견을 보냈으나 환자 통지문은 완전히 반대의 의미로 적혀 있었다”며 과거 다른 사례에서 사용한 표현이 환자에게 불리하게 그대로 삽입된 것으로 보인다고 말하며 중개업체 또는 보험사에서 수정되었을 가능성에 대해 언급했다.

변경의 주체에 대해서 보험사인지 중개업체인지 명확한 확인이 필요하다며 의료자문의 의견이 위·변조되는 과정에 문제인식을 갖고 공론화가 필요하다고 생각했다며 증언을 하게 된 배경을 설명했다.

이날 현장 증언에 나온 피해소비자는 “하지정맥 수술을 받으며 사전에 보험사에 해당여부를 확인까지 하고 치료를 받았는데, 추후 치료의 적정성이 인정되지 않는다는 통보를 받고 보험금 지급을 거절당했다”며 “이후 재심을 요청했고 별도의 의료기관에서 적정 치료라는 판단을 받으며 최종적으로 보험금을 받았는데 보험금을 받기까지 한달 이상 큰 고통을 받았다”고 주장했다.

그러면서 “결과적으로 보험금을 뒤늦게 받은건 의료자문서가 뒤바뀌며 처음 판단이 잘못되었다는 것을 말해주는 것”이라고 증언했다.

▲ 강정화 한국소비자연맹 회장 (사진=김미경 기자)

소비자 관점 문제점과 관련해 강정화 한국소비자연맹 회장은 “보험금 지급의 공정성, 신뢰제고를 위한 의료자문 제도 개선을 위한 노력들이 계속되고 있음에도 이 같은 사례가 나타나는 것은 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절을 위한 수단으로 활용하고 있다는 소비자 불신을 더욱 강화하는 것”이라고 말했다.

이어 “소비자의 정당한 이익과 권리를 침해하는 이 같은 사례가 얼마나 더 있을지 우려된다”며 “의료자문 후 보험금 부지급 사례에 대한 전반적인 검토가 필요하다”고 강조했다.

권용진 서울대학교병원 공공진료센터 정책위원장은 “현재 손해보험협회와 의료 관련 학회가 협력해 자문위원 풀을 구성해 운영하고 있으나 보험사들이 이를 제대로 활용하지 않고, 별도 자문을 만들어 운영하는 것이 문제”라고 지적했다.

그는 “향후 의약주권 환자·소비자연대 대응방안 관련해 금융감독원에 관련 사안에 대해 현장조사와 고발을 진행하고 자문의견이 수정되지 않도록 원천적으로 차단하는 시스템과 환자가 자문 주체를 확인할 수 있는 투명성을 확보하고 독립된 심사기구 마련 등 제도개선을 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

연대는 끝으로 “이번 사안은 단순한 보험금 분쟁이 아니라 보험사가 의료판단에 개입하고 통제할 수 있는 구조적 문제를 드러낸 사건으로, 이번 기자회견을 통해 의료자문과 관련해 ▲의료자문 원본을 환자와 보험계약자에게 전면 공개 ▲자문의 실명제 도입 ▲보험사로부터 독립된 제3자 의료심사·심의기구 설치 ▲자문서의 수정·편집·재구성을 금지하고, 불가피한 정리나 전달 과정이 있다면 그 이력 전체를 기록·공개 ▲금융감독 당국은 부지급 보험 전반에 대한 조사에 즉각 착수할 것 등의 구조적 개선을 정책당국과 국회에 요구할 예정”이라고 전했다.

메디컬투데이 김미경 기자(sallykim0113@mdtoday.co.kr)