건강보험법·의료법 위반하면 상종 구조전환 지원사업 참여 막힌다

건강보험법·의료법 위반하면 상종 구조전환 지원사업 참여 막힌다: 김미경 기자 / 기사승인 : 2026-02-23 18:24:48

▲ 보건복지부 전경 (사진=보건복지부 제공)

[mdtoday=김미경 기자] 앞으로 상급종합병원 구조전환 지원사업에 참여하려는 의료기관은 최근 3년간 국민건강보험법과 의료법 등 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 이력이 없어야 한다.

보건복지부는 이 같은 내용을 담은 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’ 지침 개정안을 최근 공개했다.

개정 지침에는 지원사업 참여 제한 규정이 신설됐다.

국민건강보험법, 의료법 등 보건의료 관련 법령 위반으로 행정처분일 기준 3년 이내 행정처분을 받은 경우 참여를 제한할 수 있다. 복지부 장관이 참여 제한이 필요하다고 인정하는 경우도 참여 제한 대상에 포함된다.

아울러 2026년도 성과지원 지표도 제시됐다.

진료 분야에서는 중증환자 비중과 필수·공공의료 기능 평가가 반영된다. 진료협력 분야에서는 진료협력 기반 구축과 실적을, 병상 분야에서는 중환자실 비중 및 역량을 본다.

수련 분야에서는 다기관 협력수련 참여 실적 중심으로 평가와 지원이 이뤄진다.

다만 인력 분야는 현장 적응 등에 시일이 필요한 점을 고려해 이행 상황을 모니터링한 뒤 3차 연도에 지표를 제시하기로 했다.

핵심 지표인 중증환자(적합질환자) 비중은 사업연도 적합질환자 비중이 70%를 초과했는지 여부와 2025년 대비 3%p 상향 달성 여부를 함께 본다.

사업연도 적합질환자 비중이 70%를 넘으면서 2025년 적합질환자 대비 3%p 이상 높아지고, 외래 재진 진료량이 2025년 대비 3% 이상 감소한 경우 가점이 부여된다.

반면 외래 재진 진료량이 2025년 대비 3% 이상 증가하거나, 중증응급 입원환자 중 일반·단순진료질병군 비중이 2023년 대비 3%p 이상 상승한 경우에는 감점된다.

해당 지표는 건강보험심사평가원 진료비 청구자료를 기준으로 한다.