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| ▲ [주의경보] 의료인과 환자가 함께하는 수혈 전 정확한 확인 (사진=의료기관평가인증원 제공) |
[mdtoday=이재혁 기자] 환자에게 혈액 주입 직전, 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인한 후 혈액백 라벨 정보와 비교, 확인하고 수혈을 시작할 것이 당부됐다.
의료기관평가인증원은 28일 ‘수혈 전 의료인과 환자가 함께 정확한 환자 정보 확인’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자의 정보를 확인하는 절차를 누락해 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 담고 있다.
수혈 전 환자 정보 확인 미흡 사례를 살펴보면 혈액은행에서 혈액을 수령하기 위해 혈액출고 요청서를 출력하던 중, 다릉 환자의 혈액출고 요청서를 잘못 출력한 사례가 있었다.
해당 의료기관에서는 수혈 전 2인 의료인이 확인하는 절차를 누락해 오류를 인지하지 못한 채 다른 환자의 혈액으로 수혈했고, 수혈 종료 후 환자 두통, 혈압상승, 산소포화도 저하, 혈뇨 증상을 보여 중환자실로 전실해 집중 치료를 시행했다.
이처럼 환자에게 처방과 다른 혈액의 수혈로 신부전, 쇼크 등 심각한 위해를 초래할 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 혈액 수령 후 수혈 준비 시 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보, 의사의 수혈 처방, 혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 권고하고 있다.
이에 혈액 주입 직전 환자 옆에서 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨(Blood bag label)정보와 비교, 확인하고 수혈을 시작해야 한다.
또한 보건의료기관에서 수혈 전 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA, Personal Digital Assistant) 등 스마트기기를 활용할 수 있다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “수혈 관련 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해(危害)가 큰 만큼 안전한 수혈을 위해 의료인과 환자·보호자가 모두 참여해 정확한 정보를 확인해야 한다”며 “중앙환자안전센터는 정확한 정보 확인을 위한 정보통신기술, 바이오 테크놀로지(Bio Technology), 의료기술이 융합된 스마트 헬스케어(Smart healthcare) 등이 보건의료기관에서 실질적으로 활용될 수 있도록 제도적, 정책적 지원을 위한 노력을 지속하겠다”고 전했다.
메디컬투데이 이재혁 (dlwogur93@mdtoday.co.kr)
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