"자동차보험 특성을 고려한 수가기준 마련 필요"
건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 위탁 심사를 맡은 후 2000억원 규모의 진료비가 절감된 것으로 나타났다.
심평원은 최근 이같은 내용의 ‘자동차보험 심사 효과분석 및 발전방안 수립’ 연구보고서를 발표했다.
2013년 7월부터 시행된 자동차보험 진료비 위탁 심사는 적정 진료를 유도해 선의의 환자 보호, 국민의료의 질 개선을 비롯해 이해당사자 간의 의료분쟁을 줄이고, 심사방식의 전문성을 높이고 심사기록의 전산화를 통해 자동차보험제도의 투명성을 높이는 것 등을 목적으로한다.
연구팀에 따르면 자동차보험 심결진료비는 2014년 1조 4234억원에서 2019년 2조 2142억원으로 55.6% 증가했다. 조정금액은 2014년 591억원에서 2019년 694억원으로 17.5% 증가했다.
위탁심사의 적정진료 유도 정책에 따라 발생한 진료비 절감 효과는 2015년부터 2018년까지 4년 간 1256억2000만원이 절감된 것으로 추정됐다. 연간 효과는 약 314억 원으로 계산되며, 이를 2013년 7월부터 2019년 12월까지의 편익으로 환산하면 진료비 절감 규모는 2041억3000만원인 것으로 나타났다.
위탁심사 전 조정률은 의과에서는 6% 수준, 한의과에서는 7~9% 수준이었으나 위탁심사 이후에는 지속해서 줄어들어 2019년에는 각각 2.9%, 3.2%로 하락했다.
연구팀은 “이렇게 조정률이 하락한 것은 심평원의 위탁심사 이후 자동차보험 심사 체계가 확립되면서 과잉진료나 허위진료와 같은 부적격 청구가 사전에 예방된 효과이며, 이는 심평원 위탁심사의 목적과도 부합한다”고 설명했다.
현재의 자동차보험 위탁심사제도의 주요 현안은 한의과를 중심으로 한 의료이용 환자 수 증가와 비급여 중심의 진료비 증가에 있다.
따라서 향후 자동차보험 위탁심사의 안정적인 운영을 위해서는 자동차보험 환자의 건강권을 보호하는 한편 한의과 적정진료 유도와 비급여 진료비 관리를 통한 보험재정의 지속가능성 확보를 위한 개선방안 마련이 필요하다는 지적이 제기됐다,
심평원의 자동차보험 위탁심사 이후 자동차보험의 의료기관 종별 청구 빈도를 명세서 청구 건 단위로 분석한 결과, 자동차보험 전체 건수(9992만2000건) 중 한의원이 33.3%(3330만3000건)로 가장 많이 청구됐다.
연구팀은 “ 자동차보험 세부 수가기준 미비가 최근의 한의과 진료비 증가의 주요 원인이 되는 만큼 자동차보험 특성을 고려한 수가기준 마련이 필요하다”며 “이를 위해 수가기준 마련을 위해 국토부를 중심으로 한 심의의결기구가 신설될 필요가 있으며 심평원은 진료수가심의와 의결과정에 적극적인 참여 및 역할 확대를 통해 심사평가원의 진료비 심사 노하우와 전문성의 적극적인 활용방안이 모색돼야 한다”고 강조했다.
심평원은 최근 이같은 내용의 ‘자동차보험 심사 효과분석 및 발전방안 수립’ 연구보고서를 발표했다.
2013년 7월부터 시행된 자동차보험 진료비 위탁 심사는 적정 진료를 유도해 선의의 환자 보호, 국민의료의 질 개선을 비롯해 이해당사자 간의 의료분쟁을 줄이고, 심사방식의 전문성을 높이고 심사기록의 전산화를 통해 자동차보험제도의 투명성을 높이는 것 등을 목적으로한다.
연구팀에 따르면 자동차보험 심결진료비는 2014년 1조 4234억원에서 2019년 2조 2142억원으로 55.6% 증가했다. 조정금액은 2014년 591억원에서 2019년 694억원으로 17.5% 증가했다.
위탁심사의 적정진료 유도 정책에 따라 발생한 진료비 절감 효과는 2015년부터 2018년까지 4년 간 1256억2000만원이 절감된 것으로 추정됐다. 연간 효과는 약 314억 원으로 계산되며, 이를 2013년 7월부터 2019년 12월까지의 편익으로 환산하면 진료비 절감 규모는 2041억3000만원인 것으로 나타났다.
위탁심사 전 조정률은 의과에서는 6% 수준, 한의과에서는 7~9% 수준이었으나 위탁심사 이후에는 지속해서 줄어들어 2019년에는 각각 2.9%, 3.2%로 하락했다.
연구팀은 “이렇게 조정률이 하락한 것은 심평원의 위탁심사 이후 자동차보험 심사 체계가 확립되면서 과잉진료나 허위진료와 같은 부적격 청구가 사전에 예방된 효과이며, 이는 심평원 위탁심사의 목적과도 부합한다”고 설명했다.
현재의 자동차보험 위탁심사제도의 주요 현안은 한의과를 중심으로 한 의료이용 환자 수 증가와 비급여 중심의 진료비 증가에 있다.
따라서 향후 자동차보험 위탁심사의 안정적인 운영을 위해서는 자동차보험 환자의 건강권을 보호하는 한편 한의과 적정진료 유도와 비급여 진료비 관리를 통한 보험재정의 지속가능성 확보를 위한 개선방안 마련이 필요하다는 지적이 제기됐다,
심평원의 자동차보험 위탁심사 이후 자동차보험의 의료기관 종별 청구 빈도를 명세서 청구 건 단위로 분석한 결과, 자동차보험 전체 건수(9992만2000건) 중 한의원이 33.3%(3330만3000건)로 가장 많이 청구됐다.
연구팀은 “ 자동차보험 세부 수가기준 미비가 최근의 한의과 진료비 증가의 주요 원인이 되는 만큼 자동차보험 특성을 고려한 수가기준 마련이 필요하다”며 “이를 위해 수가기준 마련을 위해 국토부를 중심으로 한 심의의결기구가 신설될 필요가 있으며 심평원은 진료수가심의와 의결과정에 적극적인 참여 및 역할 확대를 통해 심사평가원의 진료비 심사 노하우와 전문성의 적극적인 활용방안이 모색돼야 한다”고 강조했다.
메디컬투데이 박정은 (pj9595@mdtoday.co.kr)
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