심평원, 2021년도 2분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 등 사례 공개
또한 B의원은 일반채용 검진을 위해 내원한 수급권자에게 일반채용 검진으로 흉부촬영을 실시 후 4만원을 부담시키고, ‘호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증(B909)’등의 상병으로 초진진찰료와 흉부[직접] 1매를 의료급여비용으로 이중 청구한 것으로 드러났다.
위 사례 모두 비급여 대상 진료 후 의료급여비용으로 이중청구한 사례로, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따르면 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않은 경우에는 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없다.
실제로 실시하지 않은 검사를 의료급여비용으로 청구한 사례도 공개됐다.
C의원의 경우 ‘감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장(A090)’ 등의 상병으로 내원한 수급권자는 ▲요침사검사-[관찰판정-현미경] ▲요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-7종을 위탁해 실시한 것으로 청구했다.
그러나 위탁 시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 위탁 검사를 실시한 것으로 의료급여 비용을 청구한 사실이 확인됐다.
의료행위 건수를 부풀려 청구한 사례 2건도 공개됐다.
D의원의 경우 ‘손목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S6359)’ 등의 상병으로 내원한 수급권자를 대상으로 실제로는 수골(손뼈)에 대해 방사선 단순 영상을 2매 촬영했으나, 청구 시에는 3매로 실제 촬영 매수보다 늘려 의료급여비용을 청구한 것으로 나타났다.
E병원의 경우 ‘사지의 통증, 아래다리(M7966)’등의 상병으로 입원 중인 수급권자의 진료기록부 확인 결과, ▲실제 경혈침술 ▲투자법침술 ▲부항술(건식부항)-유관법 등을 각각 7회씩 실시한 것으로 조사됐다.
그러나 청구 시에는 각각 8회씩 실시한 것으로 하여 실제 침술 및 부항술을 실시한 횟수보다 증량해 의료급여비용을 청구한 것으로 드러났다.
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| ▲ 이중청구 및 건수 부풀리기 등 요양기관의 거짓 청구 사례가 공개됐다. (사진= DB) |
[mdtoday=김민준 기자] 코로나19 대유행에서도 요양기관의 거짓청구는 여전히 발생하고 있는 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 최근 ‘2021년도 2분기 조사 분 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 등 사례’가 공개됐다.
이중 거짓청구 사례로 ▲비급여 대상 진료 후 의료급여비용으로 이중청구 ▲실제 실시하지 않은 검사료 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구 등의 사례가 실렸다.
‘거짓 청구’는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위를 말한다.
또한 B의원은 일반채용 검진을 위해 내원한 수급권자에게 일반채용 검진으로 흉부촬영을 실시 후 4만원을 부담시키고, ‘호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증(B909)’등의 상병으로 초진진찰료와 흉부[직접] 1매를 의료급여비용으로 이중 청구한 것으로 드러났다.
위 사례 모두 비급여 대상 진료 후 의료급여비용으로 이중청구한 사례로, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따르면 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않은 경우에는 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없다.
실제로 실시하지 않은 검사를 의료급여비용으로 청구한 사례도 공개됐다.
C의원의 경우 ‘감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장(A090)’ 등의 상병으로 내원한 수급권자는 ▲요침사검사-[관찰판정-현미경] ▲요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-7종을 위탁해 실시한 것으로 청구했다.
그러나 위탁 시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 위탁 검사를 실시한 것으로 의료급여 비용을 청구한 사실이 확인됐다.
의료행위 건수를 부풀려 청구한 사례 2건도 공개됐다.
D의원의 경우 ‘손목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S6359)’ 등의 상병으로 내원한 수급권자를 대상으로 실제로는 수골(손뼈)에 대해 방사선 단순 영상을 2매 촬영했으나, 청구 시에는 3매로 실제 촬영 매수보다 늘려 의료급여비용을 청구한 것으로 나타났다.
E병원의 경우 ‘사지의 통증, 아래다리(M7966)’등의 상병으로 입원 중인 수급권자의 진료기록부 확인 결과, ▲실제 경혈침술 ▲투자법침술 ▲부항술(건식부항)-유관법 등을 각각 7회씩 실시한 것으로 조사됐다.
그러나 청구 시에는 각각 8회씩 실시한 것으로 하여 실제 침술 및 부항술을 실시한 횟수보다 증량해 의료급여비용을 청구한 것으로 드러났다.
의료법과 의료급여법, 국민건강보험법 등에 따르면 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대해 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다.
메디컬투데이 김민준 (kmj6339@mdtoday.co.kr)
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