투석 중 저혈압(IDH) 예방, 치료 위한 전략이 중요하다

투석 중 저혈압(IDH) 예방, 치료 위한 전략이 중요하다: 고동현 / 기사승인 : 2021-11-08 17:19:25

[mdtoday=고동현 기자] 투석으로 인한 가장 흔한 합병증은 투석 중 발생하는 저혈압으로, 이를 예방하기 위한 여러 가지 투석 방법이 개발됐으나, 아직 이를 완전히 예방하지는 못하고 있다.　

투석 중 저혈압 예방을 위한 전략은 투석 시간 연장(예, 4시간에서 6시간), 투석액 Sodium(Na) 농도 상승을 통한 삼투압 상승, 투석액 온도 낮춤, 금식, 정확한 건체중 측정, 저염식을 통한 정수압 감소, 투석 전 혈압 강하제 투여 금지는 혈류역학적 안정성을 유지하기 위한 기본 조치이며 그 외에 다음과 같은 조치를 취할 수 있다.

첫째, 약물치료로 Midodrine은 선택적 α1-agonist로써 동맥과 정맥을 모두 수축시키기 때문에 혈압 조절에 매우 효과적이다. 투석 30~60분 전 1T로 시작해 최대 12T까지 투여할 수 있으며, 최대량을 투여했음에도 혈압이 충분히 상승하지 않을 때에는 투석 도중 1T를 추가로 복용할 수 있도록 FDA에서 승인했을 정도로 안정성이 우수하다.

둘째, Na와 Ultrafiltration(UF) 프로파일링으로 일반 투석에서는 투석이 진행되는 4시간 동안 Na 농도를 일정하게 유지하지만, 시간에 따른 투석액 Na 농도를 달리하면서 투석을 동시에 진행하는 Na 프로파일링 투석이 있다. 즉, 투석 초반에 투석액 Na 농도를 상승시키면 삼투압이 증가하면서 Plasma refilling이 촉진된다. 그러나 계속해서 고농도를 유지하면 투석 종료 후 갈증이 유발돼 수분 섭취량이 증가하고 투석간 체중 증가가 상승하면서 다음 투석시 Intradialytic hypotension(IDH) 발생 위험이 더욱 증가하기 때문에 시간차를 두고 Na 농도를 감소시켜 평균 Na 농도를 낮추는 방법이다.

마찬가지로 UF도 시간차를 두고 시행할 수 있다. 여과 속도에 변화를 주지 않고 일정하게 유지하면 Blood volume monitor(BVM) 곡선이 급감하는 소견을 보이는데 비해, 선형 또는 단계적 감속법을 하면 BVM 곡선이 완만하게 감소하고, 파동형 감속법에서는 BVM 곡선이 감속하다가 다시 상승한다.

또한 효과적인 투석을 위해서는 Na 프로파일링와 UF 프로파일링를 동시에 해야 한다. Na만 프로파일링 하고 UF 여과 속도에 변화를 주지 않으면, 투석이 진행될수록 체액량은 감소하고 IDH 발생 위험도는 증가한다. Na 부하량은 138~140mEg/L 정도로 설정한다. Na 농도가 이 농도 이상일 때에는 IDH는 예방할 수 있을지 모르나 투석 후 심한 갈증으로 인해 오히려 투석간 체중 증가가 심해지면서 다음 투석시 혈압 조절이 어려울 수 있다.

2005년 JASN에 발표된 국내 연구에 의하면, IDH 발생이 잦은 환자를 대상으로 Na 부하량과 UF 프로파일링를 달리해 투석 치료 효과를 조사한 결과, 선형 감속법으로 Na와 UF 프로파일링을 동시에 진행하되, Na 부하량을 138mEg/L 정도로 유지할 때 IDH도 예방하고 갈증 유발도 적었다.

셋째, BVM과 자동 바이오피드백으로 투석시 RBC(red blood cell)에는 변화가 없지만 UF로 수분이 감소하기 때문에 Hematocrit(Hct)가 증가한다는 점에 착안해 혈액량을 모니터링(BVM) 할 수 있다. 이에 따라 투석 초반에는 BVM 곡선이 급격히 감소하지만 30분 정도 경과한 후부터는 plasma refilling이 시작돼 BVM 곡선이 완만하게 감소하고, 3시간 이후부터는 건체중에 근접하므로 IDH가 발생할 수 있다.

▲ 강선우 원장 (사진=강선우내과 제공)

그러나 인공지능 기능이 탑재된 투석기를 사용하면 BVM 곡선 감소 속도를 근거로 UF 여과 속도나 Na 농도를 조절하도록 하는 자동 바이오피드백 기능을 통해 보다 안전하게 투석을 할 수 있다. 즉, 이전 투석 자료를 토대로 개별 환자에 최적화된 혈액량을 산출해 이 값을 투석기에 설정하면, 컨트롤러가 BVM 곡선을 인지하고 미리 설정된 혈액량 기준에 도달하기 위해 UF 여과 속도나 Na 농도를 조절하며, 이러한 인지-조절 과정을 자동으로 바이오피드백을 하면서 투석하는 것이다.

인공지능 및 바이오피드백 기능을 통해 이 범위 내에서 BVM이 유지되도록 UF 여과 속도나 Na 농도를 조절하면서 투석을 한다. 그러나 환자마다 BVM 곡선 모양이 다르고 동일한 사람에서 측정한 곡선이라도 환자의 컨디션이나 상황에 따라 곡선 모양이 다르게 나타나기 때문에 일정한 기준을 적용할 수 없다는 것은 문제이다.

또한 BVM이 Hct를 실시간으로 반영하는 것이긴 하지만 정맥에서 측정된 것이기 때문에 생리학적으로 전신 Hct보다 낮은 값을 반영하며, 그 결과 BVM 상으로 건조 체중에 도달한 것이 아니라도 IDH가 발생할 수 있다는 우려도 있다.

넷째, 투석액 온도 저하법과 Blood temperature monitor(BTM) 방식이다. UF로 체액이 감소하면 보상 기전에 의해 피부로 이어지는 말초 혈관이 수축하고 심부 체온은 상승하며, 시상 하부의 반사 작용으로 혈관이 이완되면서 혈압이 떨어지기 때문에 IDH가 발생한다. 따라서 IDH를 예방하기 위해 저온(35~35.5도) 투석을 해 시상 하부의 반사 작용을 억제시켜 IDH를 예방하기도 했지만, 이 방법은 환자가 오한을 감수해야 하므로 실제 적용할 때 추위를 심하게 호소하는 환자에게는 불편감을 준다.

이러한 단점을 극복한 것이 BTM으로, 동정맥 혈관 라인의 온도를 센서를 통해 측정하고, 이 온도를 근거로 심부 체온을 추정해 투석액의 온도를 조절하는 바이오피드백 시스템이다. 실제로 투석액 온도를 조절하지 않을 때에 비해 온도를 조절하면서 투석을 하면 수축기와 이완기 혈압, 심박수를 안정적으로 유지하며 IDH 발생률도 낮출 수 있다. 최근에는 programmed cooling 기법으로 BTM을 이용해 투석 중에 -0.5℃ 저체온 유지를 하는 게 가장 효과적이다.

부산 강선우내과 강선우 원장(신장분과 전문의/투석 전문의)은 “여러 가지 투석법이 개발됐으나 IDH를 완전히 예방할 수는 없기 때문에 다양한 방법을 환자 특성에 맞게 적절히 활용해야 한다. 현재 BVM과 BTM은 별도로 작동하지만 앞으로는 동시에 진행할 수 있는 투석기가 개발될 것이며, 환자 개개인의 최적 투석 프로파일이 다르기 때문에 개별 맞춤 치료가 제공돼야 한다. 투석간 체중 증가가 3~3.5kg 초과되면 어떤 방법을 사용하더라도 IDH 발생 위험이 상승하므로, 식단 조절을 통해 저염식 식사를 하는 것이 기본으로 되어야 한다. 아울러 다양한 투석 방법을 통해 IDH 발생률을 낮추고, 이런 치료가 궁극적으로 심혈관 질환 이환율 및 사망률을 감소시킬 수 있어야 할 것이다”라고 말했다.

메디컬투데이 고동현 (august@mdtoday.co.kr)