자보 위탁심사사업 효과 확인…한방 진료는 풍선효과 반복

자보 위탁심사사업 효과 확인…한방 진료는 풍선효과 반복: 김미경 기자 / 기사승인 : 2026-01-12 08:34:58

▲ 자동차보험 진료비를 둘러싼 ‘나이롱 환자’ 논란 속에서, 진료비 심사 강화가 실제로 보험료 부담을 낮추는 효과를 냈다는 연구 결과가 나왔다. (사진=DB)

[mdtoday=김미경 기자] 자동차보험 진료비를 둘러싼 ‘나이롱 환자’ 논란 속에서, 진료비 심사 강화가 실제로 보험료 부담을 낮추는 효과를 냈다는 연구 결과가 나왔다.

다만 심사 기준이 강화될수록 한방 진료를 중심으로 과잉 진료가 다른 형태로 되살아나는 제도의 허점이 드러났다는 지적도 함께 제기됐다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 ‘자동차보험 위탁심사사업 효과평가 및 운영방안 개선연구’ 최종보고서에 따르면, 자동차보험 진료비 위탁심사 제도 도입 이후 과잉·부적절 진료가 억제되며 1조원이 넘는 재정 절감 효과가 발생한 것으로 나타났다.

이번 연구는 서울대학교 경제학부 홍석철 교수가 연구책임을 맡았다.

자동차보험 진료비 위탁심사 제도는 불필요한 의료 이용을 줄이고 진료비 적정성을 확보하기 위해 도입됐다. 심평원은 지난 2013년 7월부터 자동차보험 진료비 심사를 위탁받아 운영하고 있으며, 사전예방 심사와 전문심사 제도를 중심으로 과잉 진료 관리 역할을 수행해왔다.

연구 결과, 제도 도입 이후 2024년까지 최소 3895억원에서 최대 8780억원의 자동차보험 진료비가 억제된 것으로 추산됐다. 여기에 심평원의 사전·사후 관리 효과를 포함한 경제적 순편익은 약 1조91억원에 달했다.

이 같은 진료비 억제 효과는 보험료 부담 완화로도 이어진 것으로 분석됐다.

연구진은 월 단위 보험료 인하 여력이 제도 도입 초기 150억원에서 2024년 8월 기준 420억원까지 확대됐다고 평가했다.

이를 자동차보험 유효 가입 대수 약 2400만대로 환산하면, 차량 1대당 연간 약 2만9000원에서 3만원 수준의 보험료 절감 효과가 발생한 셈이다.

연구진은 이러한 변화의 배경으로 진료비 심사 강화를 꼽았다.

자동차보험은 본인부담금이 없어 경미한 사고에도 장기 입원이나 반복 치료로 이어질 가능성이 높고, 그 비용이 전체 가입자의 보험료로 전가되는 구조다. 위탁심사 제도 도입을 통해 심사가 강화돼 불필요한 의료 이용이 일정 부분 줄어들었다는 분석이다.

다만 현행 심사 제도의 한계도 분명히 드러났다고 지적했다.

의과 영역에서는 장기 입원 억제 등을 통해 비교적 안정적인 진료비 관리 효과가 나타난 반면, 한방 진료에서는 심사 강화 이후 과잉 진료가 형태를 바꿔 재현되는 풍선효과가 반복적으로 관찰됐다는 것이다.

보고서는 2017년 한의과 물리요법 수가 신설과 2022년 교통사고 환자의 염좌·긴장 등에 대한 입원료 인정기준 신설을 대표적인 사례로 제시했다.

한방병원 입원일수와 총 입원 진료비는 감소했지만, 입원 기간이 짧아진 대신 입원 일당 진료비가 증가하며 진료 강도가 높아졌고, 이후 다시 한방병원 입원 진료비가 증가하는 흐름이 나타났다는 설명이다.

연구진은 과잉 진료 억제를 위해 단편적인 심사 기준 강화에서 벗어난 구조적 접근이 필요하다고 제언했다.

구체적으로 의료적 효과가 낮은 경증 환자에 대한 과도한 보장 범위 조정, 다빈도·과잉 진료 항목에 대한 묶음수가제 도입, 환자군·치료기간·진료 패턴을 종합적으로 고려하는 심사체계 고도화가 필요하다고 밝혔다.

특히 한방 진료와 관련해서는 한의과 다빈도 진료에 대한 보장 제한과 심사 기준 강화가 필요하다고 강조했다. 과도한 진료에 대해서는 보장 범위와 총액을 동시에 제한하는 강화된 심사 기준을 마련하고, 의료적 효과가 미비한 경증 환자의 다빈도 진료에 관한 이용량 기준 제한이 필요하다는 지적이다.

연구진은 한의과 입원에 대한 일당 정액제, 한의과 외래 진료에 대한 방문당 정액제, 특정 경증 다빈도 상병에 대한 묶음수가제 형태의 정액제 도입을 적극 검토할 필요가 있다고 밝혔다. 무분별한 의료 행위에 대해서는 지출 총액을 제한하는 방식도 검토 대상에 포함됐다.

아울러 심평원의 자동차보험 심사 역할을 법적 고유 업무로 명시해야 한다는 제언도 나왔다.

또한 건강보험에 비해 부족한 자동차보험 상근 심사위원을 확충하고, 심사 수수료 체계를 법제화해 안정적인 재원 마련이 필요하다고 밝혔다.

관리 체계 개편 필요성도 함께 제기됐다. 연구진은 현재 자동차보험 관리가 국토교통부와 보건복지부로 이원화돼 있으나, 조정·관리 기능이 충분히 작동하지 않고 있다고 지적했다.

이에 따라 중장기적으로 물적 손해는 국토부가, 생명·건강과 직결된 인적 손해는 복지부가 분할 관리하는 체계로의 개편을 검토할 필요가 있다는 설명이다.