▲ 금융감독원 (사진=금융감독원 제공)

 

[mdtoday=김미경 기자] 질병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실 등을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, 고지 의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속해서 발생하자 금융감독원이 보험 가입자가 놓치기 쉬운 유의 사항을 안내해 소비자 피해를 예방하고자 주요 분쟁사례를 공개했다.

금감원에 따르면 A 씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 의식 저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했고, 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다.

유족은 보험회사에 상해 사망 보험금을 청구했으나, 예상이 가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고가 인정되지 않았다.

그러나 분쟁 처리 결과, 피보험자가 수술에 동의했다고 해도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없고, 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금이 지급됐다.

B 씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원 치료를 받아오다가 갑자기 거동할 수 없게 되어 응급수술을 받았지만, 하지 마비 장해가 됐다.

병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했지만, 보험회사는 직접적인 의료행위가 아닌 적시에 의료 조치가 이뤄지지 않은 것일 뿐이므로 상해의 외래성이 인정되지 않았다는 이유로 보험금을 지급하지 않았다.

이에 분쟁 처리 결과, 상해의 요건인 외래성은 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미하고, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 외래성이 인정되고 보험금도 지급됐다.

C 씨의 경우, TM보험에 가입하면서 고지 의무 사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 고지 기회 자체가 없었음에도 고지 의무 위반이라는 이유로 계약이 해지됐다.

D 씨는 보험 가입 시 허리 주사 치료 이력, 심장질환 진단 사실 등에 대해 설계사가 고지의무 대상이 아니라고 안내해 고지하지 못했음에도 고지 의무 위반이라는 이유로 계약 해지를 당했다.

해당 사례들의 분쟁 처리 결과, 녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인되어, 고지의무 위반을 적용할 수 없으므로 해지한 보험계약이 복원됐다.

E 씨는 어깨질환에 대해 수술 필요 소견을 고지하지 않고 보험에 가입한 이후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했으나, 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금 지급이 거절됐다.

F 씨는 알코올의존증 입원 이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 이후 상해사고로 사망했고, 유족이 상해 사망 보험금을 청구했지만, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금 지급을 거절했다.

분쟁 처리 결과, 고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하지만, 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없으므로 상법 및 약관에 따라 보험금이 지급됐다.

 

메디컬투데이 김미경 기자(sallykim0113@mdtoday.co.kr)

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