4세대 실손보험 7월 출시…비급여 이용량 많을 수록 보험료 더 낸다

이대현 / 기사승인 : 2021-06-29 15:34:22
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자기부담금 수준 및 통원 공제금액 종전 보다 높아져 7월부터 제4세대 실손보험이 출시된다.

병원에 자주 가지 않는 가입자분들은 적은 보험료를 납부하면서 불측의 사고에 대비할 수 있다. 다만, 비급여 의료서비스를 자주 이용자들은 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 좀 더 부담해야 한다.

금융위원회는 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳 등 15개 보험사가 오는 7월부터 제4세대 실손의료보험을 판매할 예정이라고 29일 밝혔다.

신규로 가입하실 수도 있고, 기존 실손보험 가입자들도 보험료, 보장범위, 그리고 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 챙겨보시고 제4세대 실손으로 전환할 수 있다.

4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병・상해 치료비를 보장받을 수 있다.

질병・상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정했다.

급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.

보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리했다.급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

금융당국은 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용키로 했다.직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증된다.

지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다.

현행 무사고 할인제도는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 비급여 차등에 따른 할인과 무사고 할인을 중복 적용받을 수 있다.

불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다.

건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축된다.

보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장되므로 보장공백 발생 우려가 없다.

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시된다. 3세대실손 대비 약 10%, 2세대실손 대비 약 50%, 1세대실손 대비 약 70% 저렴해진다.

일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다고 금융위는 설명했다.

기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있다.

기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사없이4세대 실손으로 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있다.

아울러, 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있으며 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.

소비자는 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험을 가입할 수 있다.

계약전환을 원하실 경우 보험회사의 고객센터로 문의하시거나, 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락하여 신청할 수 있다.

이후 보험회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내해드리며, 계약전환 의사가 있으실 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행하게 된다.

금융위는 "보건당국과의 협력체계도 강화하여 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획"이라고 밝혔다.

이어 "가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 '비급여 진료비용 공개제도' 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력도 지속하겠다"고 덧붙였다.

메디컬투데이 이대현 (dleogus1019@mdtoday.co.kr)

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