지난해 25개 의료기관 233억원 보험사기 적발…실손보험 사기 68%

이재혁 / 기사승인 : 2021-09-29 22:15:54
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금감원, 공‧민영보험사기 공동조사 추진실적 발표 지난해 적발된 보험사기 금액이 230억원에 달했다. 특히 실손 보험이 사기에 주로 이용되 적발금액의 68%를 차지했다.

금융감독원은 국민건강보험공단, 보험협회와 함께 만든 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’에서 지난해 25개 의료기관에서 총 233억원의 보험사기를 적발했다고 29일 밝혔다.

건강보험 등 공영보험에서 159억원, 민영보험에서 74억원의 보험사기가 적발됐다.

보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원으로(65.1%) 가장 많았다. 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다.

최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·내용 조작해 보험금을 허위 청구하는 방식이 다수였다.

또 '실손 보험'이 사기에 주로 이용됐다. 적발된 25곳 중 14곳이 실손보험 사기와 연관됐고, 적발금액은 총 158억원으로 전체 금액의 68%를 차지한다.

사례를 살펴보면 통원횟수를 부풀리거나 병원 내원 및 치료 받은 사실이 전혀 없는데도 가짜 진단서와 진료비영수증 등의 발급이 이뤄졌다. 이를 통해 환자는 실손보험금을, 병원은 건보급여를 편취했다.

특히 이번 조사에서 합법적인 법인형태의 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다.

실제로 A법인 대표(구속) 및 B 대표원장 등 병원관계자와 환자(브로커 영업자 포함) 총 658명이 적발됐다. ‘의료광고업’을 위장한 A법인 브로커 조직은 B한의원 등 다수의 병·의원과 결탁해 불법 환자 유인·알선 및 보험사기를 방조했다.

B한의원은 보험대상이 되지 않는 고가의 한약재를 제공하고 환자가 내원해 치료받은 사실이 없음에도 허위 통원확인서 및 실손보험 통원비 한도에 맞춰 금액을 분할한 허위 진료비영수증 등을 작성·발급해 환자들이 실손보험금을 편취했다.

금감원은 이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 조사건(50건)에 대해 신속하게 진행하는 한편 유관기관간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획이다.

금감원 관계자는 “현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 ‘사각지대’가 발생하는 문제점을 보완하는 것도 필요하다”며 “신속하고 효과적인 적발을 위해 유관기관간 보험사기정보 공유 확대 등도 적극 협의해 나갈 것”이라고 밝혔다.

메디컬투데이 이재혁 (dlwogur93@mdtoday.co.kr)

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