탈구 등 4개 질환, 상병전산심사 적용

어윤호 / 기사승인 : 2009-12-18 18:54:25
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진료비심사 전산으로 완료하는 인공지능 심사 프로세스 내년부터 탈구·염좌, 소화성궤양 등의 4개 질환에 상병전산심사를 적용될 예정이다.

18일 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 따르면 올해 12월 현재 개발 마무리 단계에 있는 ‘탈구·염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양’ 등 4개 상병분야에 대해서는 시스템 통합점검 및 모니터링 과정을 거쳐 2010년 상반기 중 심사에 적용한다.

상병전산심사란 주로 진료내역이 단순하고 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인간의 지능적 행위를 전산 프로그램화함으로써 요양기관의 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능 심사 프로세스다.

심평원은 2004년부터 급성호흡기감염증을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있으며 현재는 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다.

이는 상병분야까지 전산심사를 확대해 모든 요양기관에 일괄 적용함으로써 심사의 일관성을 제고하는 한편 심사업무의 효율성과 정확성을 높이기 위함이라는 설명이다.

심평원 관계자는 "모니터링 과정 중에 다발생 유형 등을 분석해 관련단체에 안내하는 한편 요양기관에서 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정이다"고 말했다.

그는 이어 "이에 따라 단순․다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축하게 될 것으로 기대하고 있다"고 덧붙였다.

메디컬투데이 어윤호 (unkindfish@mdtoday.co.kr)

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