"보험기간 내 발생한 재해 인한 사망시 보험기간 지나도 보험금 지급해야"

김동주 / 기사승인 : 2021-06-24 08:19:09
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소비자분쟁조정위 "평균적인 고객 이해 가능성을 기준으로 해석 필요" 보험기간 중 재해사고가 발생해 해당 재해로 인해 사망한 사례라면 보험기간이 종료된 이후 사망했더라도 보험금을 지급해야 한다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 농업인 A씨가 2019년 3월 7일 1년 만기로 가입한 N보험사의 ‘농업인 안전보험’ 보험금 청구와 관련해 보험기간 중 발생한 사고로 집중치료를 받다가 보험만기 직후 사망한 경우 유족급여금 등의 보험금을 지급해야 한다고 24일 결정했다.

해당 사건은 60대 남성 A씨가 2019년 3월 7일 N보험사의 보험기간 1년인 ‘농업인 안전보험’에 가입하면서 1년 치 보험료를 납부한 이후 지난해 3월 3일 염소 축사를 수리하다가 지붕에서 떨어지는 사고가 발생해 외상성 뇌출혈 등으로 병원 중환자실에서 집중치료를 받던 중 동년 3월 30일 사망해 유족들이 N보험사에 보험금(유족급여금, 장례비)을 청구했다.

당시 A씨의 유족들은 보험기간 중에 사고가 발생해 사망이 예견되는 상황이었고, 보험기간 종료 후 24일 만에 사망했으므로 보험금 지급 대상이라고 주장했으나, N보험사는 A씨가 가입한 ‘농업인 안전보험’ 약관에 재해사고와 사망 모두 보험기간 중 발생한 경우에만 보험금을 지급할 수 있다고 규정돼 있다며 보험금 지급을 거부했다.

이에 대해 소비자분쟁조정위원회는 ‘농업인 안전보험’ 약관의 보험금 지급 요건인 ‘보험기간 중 농업작업 안전재해로 사망한 경우’의 해석과 관련해 약관의 해석은 약관의 목적과 취지, 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로, 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 해석해야 한다고 밝혔다.

구체적으로 A씨의 사례와 관련해 보험기간 중 재해사고가 발생한 이상 보험만기 이후에 사망하더라도 보험금 지급에 영향이 없다고 해석하는 것이 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 할 때 공정하고 합리적인 해석으로 볼 수 있다고 판단했다.

이어 소비자분쟁조정위원회는 “N보험사의 주장과 같이 재해사고 및 사망이 반드시 보험기간 중에 모두 발생해야 된다고 명백하게 해석하기 어려우며, 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 ‘약관의 규제에 관한 법률’상 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다”고 덧붙였다.

또한 “유사사건 판례에서 보험기간 중 발생한 사고로 인한 후유장해는 보험기간 이후에 진단이 확정되어도 보험금을 지급해야 한다고 판시한 점, A씨의 사망은 재해사고와 직접적 인과관계가 있으며 시간적으로 근접한 상태에서 발생한 점 등을 고려할 때 보험금을 지급하는 것이 타당하다”고 결정했다.

실제로 2008년 10월 9일에 선고된 대법원의 판례에 따르면 재해장해보장특약 조항 중 ‘회사는 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인으로 장해상태가 됐을 경우 보험수익자에게 약정한 재해장해급여금을 지급한다’는 규정과 관련해 보험금지급사유를 보험기간 중에 재해·장해가 발생해야 한다고 해석할 수 없다는 판결이 내려졌다.

더불어 보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 장해상태의 진단이 보험기간 이후에 이뤄졌더라도 위 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 됐을 때에는 보험금지급책임의 성립에 영향이 없다고 판시했다.

한국소비자원은 “이번 소비자분쟁조정위원회의 결정은 보험기간이 비교적 짧은 보험에 있어서 보험기간 중에 재해사고가 발생하고 보험기간이 종료된 이후 사망하는 경우, 보험기간 중 발생한 재해가 직접적인 원인이 되는 사망이라면 보험기간이 종료된 후라도 보험금을 지급해야 한다는 내용으로서 소비자 권익을 한층 강화했다는 점에 그 의의가 있다”고 밝혔다.

메디컬투데이 김동주 (ed30109@mdtoday.co.kr)

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