"보험사·금융당국은 '본인부담상한제 환급금 지급' 판결 수용하라"

김민준 기자 / 기사승인 : 2021-11-24 07:47:00
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암환자권익협의회, 본인부담상한제 관련 법원·소비자보호원 판단 수용 촉구
▲ 한국암환자권익협의회 CI (사진= 한국암환자권익협의회 제공)

 

[메디컬투데이=김민준 기자] “본인부담상한제 관련 법원의 판단과 소비자보호원 조정례안을 수용하라”


한국암환자권익협의회는 민간 보험사와 금융당국을 향해 지난 3일 선고된 부산지방법원 항소심 판례와 지난 9월에 결정된 소비자보호원 소비자분쟁조정위원회 조정례안 수용을 촉구했다.

협의회는 “보험사들이 환자가 건보공단으로부터 받은 본인부담상한제 환급금의 경우 보험금 지급대상이 아니라는 이유로 실손의료비 지급을 거부하고 있으며, 금융감독원까지 보험사 편을 드는 현실이 펼쳐지고 있다”고 비판했다.

실제로 A씨는 2016년 사우나에서 쓰러져 저산소성 뇌손상으로 입원해 치료를 받다가 B보험사의 보험약관에 따라 실손의료비 보험금을 청구했다.

그러나 B보험사는 A씨에게 본인부담상한제 환급액만큼 차감해 보험금을 지급했으며, 올해는 임의로 본인부담상한제 금액을 정해 추가 발생한 의료비 지급을 거부하는 방식으로 3년간 A씨에게 지급돼야 할 보험금 1675만원을 지급 거절했다.

또한 C씨는 100% 보험금을 지급하는 실손보험에 가입해 있었으나, 약관에도 없었고 설명도 듣지 못한 ‘본인부담상한제 환급금’을 확인해야만 보험금을 지급받을 수 있다는 황당한 보험사 답변과 함께 수개월째 지난 3월부터 청구한 실손보험금을 지급받지 못하고 있었다.

이에 대해 협의회는 부산지법의 판결과 소비자보호원의 조정례안 등을 근거로 보험사가 ‘본인부담상환제 환급금’을 지급해야 한다고 강조했다.

협의회 측이 공개한 소비자보호원의 조정례안에 따르면 소비자원은 “본인부담상한제에 따른 환급과 신청인 A씨가 별도로 가입한 민간보험에 따른 보험금은 법적 성격과 급부의 목적이 현저히 다르다”고 분명히 밝혔다.

이어 “그럼에도 불구하고 이를 보험사가 일방적으로 서로 상계 및 지급 지연하는 것은 국가가 시행하는 본인부담상한제를 사적 기업이 일방적으로 활용하는 것”이라고 지적하며, 수긍하기 어렵다는 입장을 밝혔다.

부산지법 역시 “본인부담금상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에게 건강보험의 보장성 강화를 위해 건강보험공단에서 지급하는 보험급여에 해당하는 것”이라며, “별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다”고 판결했다.

특히 협의회는 “일부 단체와 인사들이 마치 자기들이 본인부담상한제 관련해 전문가인양 보험사의 주장을 그대로 수용하는 납득할 수 없는 논리를 주장하는 과정을 지켜보면 환자들이 병실에서 느껴야하는 참담함을 느껴져 그 답답함을 말 할 수가 없다”고 지적했다.

이어 “이번 판례와 조정례안이 많은 환자와 그 가족들에게 치료에만 전념할 수 있는 계기가 되길 바란다”면서, “민간보험사들도 기업의 이익에만 가치를 두지 말고, 사회적 책무와 기업의 윤리와 도덕성에도 노력하는 자세를 보이길 바란다”고 밝혔다.

한편, 보건복지부는 과도한 치료비로 인한 가계와 개인의 경제적 파탄을 막기 위해 환자의 소득분위를 기준으로 연간 부담하는 본인부담금 총액을 설정하고, 이를 초과한 금액을 건강보험공단이 부담토록 하는 본인부담상한제를 시행하고 있다.

 

메디컬투데이 김민준 기자(kmj6339@mdtoday.co.kr)

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