실손 적자 부르는 '백내장' 과잉진료…보험업계 조사 나서나

김동주 기자 / 기사승인 : 2021-11-26 07:44:51
  • -
  • +
  • 인쇄
공·민영보험 공동조사 협의회, 백내장 수술 조사 추진
▲ 실손의료보험 손해율 증가에 원인으로 꼽히는 백내장 수술과 관련해 보험당국이 이를 들여다볼 움직임을 보이고 있다. (사진=DB)

 

[메디컬투데이=김동주 기자] 실손의료보험 손해율 증가에 원인으로 꼽히는 백내장 수술과 관련해 보험당국이 이를 들여다볼 움직임을 보이고 있다.

업계에 따르면 금융감독원과 국민건강보험공단, 보험사들이 보험사기 공동대응 강화를 위해 출범한 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’는 최근 실손의료보험 손해율 증가에 원인으로 꼽히는 백내장 수술에 대해 조사를 논의 중이다.

올해 3분기 말 현재 손해보험사의 일반 실손보험 '손실액'은 1조9696억원으로 잠정 집계됐다. 손보사들은 지난 9월 말까지 실손보험 가입자로부터 위험보험료 6조3576억원을 걷었지만, 보험금으로는 그보다 2조원 가량 더 많은 8조3273억원을 지급했다.

결국 발생손해액을 위험보험료로 나눈 위험손해율은 131.0%에 달했다. 손실액은 계약자가 낸 보험료 중 사업관리·운영비용을 제외한 '위험보험료'에서 '발생손해액(보험금 지급액)'을 차감한 금액으로, 마이너스 값은 실손보험 적자를 의미한다.

이는 백내장, 도수치료, 비타민·영양주사 같은 건강보험 미적용 비급여 의료비 증가로 인한 것으로 분석된다.

실제로 보험연구원 정성희 연구위원과 문혜정 연구원의 '백내장 수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제' 보고서에 따르면 지난해 손해보험사가 백내장 수술 환자에게 지급한 보험금은 6480억 원으로 집계됐다.

이는 2016년부터 2020년까지 손보사에서 지급한 실손보험금이 연평균 70% 증가한 것으로 백내장수술 건수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하더라도 매우 높은 증가세다. 손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 증가했다.

아울러 2021년 상반기 5개 손해보험회사의 백내장수술 실손보험금과 ▲2021년 하반기 5개 손해보험회사의 백내장수술 실손보험금은 상반기와 동일한 3430억 원 ▲2021년 전체 손해보험회사의 백내장수술 실손보험금에서 상위 5개 손해보험회사가 차지하는 비중은 지난해 기준 69.8% ▲2021년 전체 실손보험금에서 생명보험회사 실손보험금이 차지하는 비중은 14.7% 등을 적용하면 올해 백내장 수술 실손보험금은 약 1조1528억원에 이를 것으로 추정된다.

지난 9월말에는 삼성화재 등 5개 손해보험사가 백내장 수술환자를 부당하게 유인하는 서울 강남 소재 5개 안과에 대해 공동으로 공정거래위원회에 신고하기도.

손보사들이 수집한 이들 안과의 환자 유인 행태를 보면 ‘수술환자 1명당 100만원’ 또는 ‘수술비의 5%에 부가세를 더한 금액’을 브로커에게 수당으로 지급했다. 또 소개를 받은 환자에게는 숙박비와 교통비 등 명목으로 30만∼50만원을 환급하는 방식으로 이익을 제공하는 행태도 나타났다.

그 동안 과잉 수술과 부당한 환자 유인 실태에 관해 금융당국과 보건당국에 꾸준히 문제를 제기했지만 실효성 있는 대책이 제시되지 않아 법률 검토를 거쳐 공정위 신고를 결정했다는 게 보험업계의 설명이다.

이에 대해 건보공단 관계자는 “과잉진료 문제가 심각하고 국회에서도 지적이 나온 만큼 관련해서 논의를 진행한 것은 맞으나 아직까지 구체적으로 정해진 것은 없다”고 설명했다.

한편 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’는 지난 3월 출범 이후 보험사기 공동조사로 25개 의료기관 관련금액 총 233억원을 적발하는 등 성과를 올리고 있다.

 

메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)

[저작권자ⓒ 메디컬투데이. 무단전재-재배포 금지]

관련기사

롯데손해보험, 500억 규모 자본확충…RBC 비율 212%2021.12.08
신한라이프, 올 연말 ‘희망퇴직’ 규모 확대 시행2021.12.08
KB손해보험·신한라이프, 헬스케어 분야 '맞대결'2021.12.08
지난해 보험사 금융사고 건수 증가…피해 액수는↓2021.12.08
7년간 고객 보험료 4억 횡령한 삼성생명 설계사 '덜미'2021.12.06
뉴스댓글 >
  • LKJ