사용승인 신청절차 없는 ‘리브감마에스앤주’ 비급여 투약 환불

이재혁 기자 / 기사승인 : 2022-01-10 07:38:56
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심평원, 비급여 진료비 확인요청 사례 공개
▲ 건강보험심사평가원이 비급여 진료비 확인요청 사례를 공개했다. (사진=건강보험심사평가원 홈페이지 캡쳐)

 

[메디컬투데이=이재혁 기자] 바이러스 뇌염 환자에게 허가초과 비급여 사용 승인 신청절차를 거치지 않은 채 비급여로 ‘리브감마에스앤주’를 투약한 요양기관에 진료비 환불 조치가 내려졌다.

건강보험심사평가원은 최근 홈페이지를 통해 2021년 4분기 비급여 진료비 확인 처리건 중 최근 이슈 또는 다빈도 민원 사례를 공개했다.

리브감마에스앤주는 식약처 허가사항을 초과해 투여하는 경우에는 보건복지부 고시에 의거해 심상성천포창 또는 낙엽상 천포창, 독성 표피 괴사증후군, 다병소성 운동신경병증에 투여시 전액본인부담으로 비용을 지불한다.

이외 식약처 허가사항을 초과해 투여하는 경우에는 별도 허가초과 비급여 사용 승인 신청절차를 거쳐야 한다.

그러나 지난해 이러한 절차를 거치지 않고 바이러스 뇌염 환자에게 비급여로 투여된 리브감마에스앤주가 불인정(환불)으로 판정됐다.

또한 낙상으로 내원해 척추 MRI 검사 시 요추 3번 골절을 진단받아 급여 적용됐던 환자로 추후 통증 지속돼 재촬영한 MRI 검사결과, 천추2-3번 상부에 새로운 골절 병변이 확인돼 추가촬영의 필요성이 있던 환자에게 비급여로 MRI 시행한 것은 부당하다고 판단돼 환불조치 됐다.

반면 본인이 원해서 정관수술을 시행한 환자가 수술 및 관련 원외처방 약제비용에 대한 비급여 진료비 환불 요청의 경우, 본인의 원에 의해 시행한 정관수술 및 관련 제반비용은 비급여가 맞다는 결과가 나왔다.

아울러 건강보험 적용이 가능한 혈액검사를 패키지화 한 후 비급여로 소아에게 실시한 종합검진의 진료비 확인요청 사례는 진료의사가 종합검진임을 설명하고 보호자 동의 하에 시행한 검사로 비급여가 정당하다는 판단도 나왔다.

심평원 관계자는 “본인의 희망에 의해 건강검진 목적으로 시행한 검사는 ‘국민건강보험요양급여의기준에관한규칙’에 따라 비급여다”라고 덧붙였다.

 

메디컬투데이 이재혁 기자(dlwogur93@mdtoday.co.kr)

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