자율형 분석심사 선도사업, 내년부터 ‘중증외상’까지 확대

이재혁 기자 / 기사승인 : 2021-12-07 07:35:07
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심평원, 중증외상 자율형 분석심사 선도사업 참여기관 공모
권역외상센터 평가 결과 A‧B등급 기관 대상
▲ 건강보험심사평가원이 자율형 분석심사 선도사업의 적용 범위를 내년부터 중증외상 영역까지 확대해 운영한다. (사진=DB)

[메디컬투데이=이재혁 기자] 건강보험심사평가원이 자율형 분석심사 선도사업의 적용 범위를 내년부터 중증외상 영역까지 확대해 운영한다.

최근 건강보험심사평가원은 중증외상 영역의 자율형 분석심사 선도사업 참여기관을 공모한다고 밝혔다. 신청서 제출기간은 6일부터 오는 17일까지이다.

자율형 분석심사는 진료비 심사 및 의료 질 관리가 우수한 요양기관을 대상으로 의학적 근거기반 진료의 전문성과 자율성 보장을 위해 의료의 질과 비용 관리를 기관이 자율적으로 시행하며, 그에 대한 진료성과 결과를 데이터기반으로 분석해 관리하는 심사방법이다.

적용 범위는 의학적 근거에 따른 적극적 치료가 필요한 중증‧희귀질환 영역, 다양한 환자로 구성돼 환자 특성별 고난도의 질적의료 제공이 필요한 특수 영역을 대상으로 한다.

시범사업은 지난 7월부터 뇌졸중 영역을 대상으로 최초 운영 중이며, 내년 1월부터는 중증외상 영역으로 확대 운영할 예정이다.

중증외상 자율형 분석 심사 선도사업 신청 대상 의료기관은 권역외상센터 평가 결과 A, B 등급을 획득한 기관이다.

단 권역외상센터 지정일 이후 6개월 이상 평가 실적이 없거나, 청구방법이 행위별과 달리 적용되는 신포괄지불제도 시범사업 참여기관은 제외된다.

대상 명세서는 권역외상센터 입원 명세서(진료형태 D) 중 최종 손상중증도점수(ISS) 15점 초과 또는, ISS 9점 이상이면서 RTS 12점 미만인 명세서다. 이때 국가재난 의료비 지원대상, 시범사업 대상, 호스피스 정액 입원 명세서 등은 제외된다.

분석심사 대상 명세서의 필수점검 범위는 요양기관의 착오 청구, 환자 안전 관련 약제 기준 등은 전산에 의한 필수점검을 적용하며, 의료자원현황 및 특정명세서 등 전산 점검이 어려운 항목은 심사 직원이 착오 청구 중심으로 점검한다.

또한 심평원은 의료의 질과 비용을 자율적으로 관리할 수 있도록 선도사업 기관 중 요청이 있는 기관에 대해 청구 자료를 기반으로 한 모니터링 정보를 제공한다. 분기별로 요양기관업무포털을 통해 제공될 예정이다.

모니터링 지표는 효율성 지표(▲환자당 평균 진료비 ▲환자당 평균재원일수 ▲환자당 진료비 고가도지표(CI) ▲환자당 입원일수장기도지표(LI))와 청구현황 지표(▲손상중증도점수(ISS) 기재율 ▲RTS기재 정확도 ▲손상중증도점수(ISS) 9점 이상 비율 ▲외상환자의 응급의료센터‧권역외상센터 청구 비율 ▲주요 수술 청구 현황)로 구성된다.

참여 기관은 승인 영역에 대해서만 자율형 분석심사를 적용해 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료할 수 있도록 횟수‧개수 등의 제한적인 급여기준은 적용하지 않는다.

다만 심평원 측은 “요양기관의 착오 청구 점검, 환자 안전 관련 약제 기준 등은 심사 적용 대상으로 조정이 발생할 수 있다”고 설명했다.

 

메디컬투데이 이재혁 기자(dlwogur93@mdtoday.co.kr)

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