실손의료보험금 미지급 피해 지속 증가…피해구제 신청 3년새 5배↑

김동주 기자 / 기사승인 : 2022-05-12 09:08:32
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소비자원 “본인부담상한제 적용 보험금 심사기준 개선해야”
▲ 본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황 (자료=한국소비자원 제공)

 

[메디컬투데이=김동주 기자] 최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있는 것으로 나타났다.

12일 한국소비자원에 따르면 지난 2018년부터 2021년까지 최근 4년간 소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건이다.

연도별 피해구제 신청 건수는 2018년 16건, 2019년 36건, 2020년 74건, 지난해 80건 등으로 매년 증가하는 추세다.

특히 본인부담상한제 관련 피해구제 신청이 급증했다. 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도다.

최근 4년간 ‘본인부담상한제’ 관련 피해구제 신청은 총 43건이었고, 지난해에만 25건 접수되며 과거 3년간(2018~2020년) 접수 건(18건) 보다 많았다.

본인부담상한제에 따른 건강보험공단 환급금을 보상하지 않는 사항으로 정한 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고, 사실상 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한한 경우가 76.7%(33건)를 차지하는 것으로 나타났다.

즉 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있다는 것.

이와 관련해 지난 2월 소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.

소비자원 관계자는 “표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없고, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다”고 지적하며 “실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다”고 밝혔다.

소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항) 꼼꼼히 확인 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과 확보 ▲의료자문 동의 여부 신중 결정 등을 당부했다.

 

메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)

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